Neonato morto, ispettori ministero: “Lacune e volontà di nascondere”

• di RQuotidiano
• 24 Luglio 2012

“Lacune nella cartella”, “volontà di nascondere”, “incubatrici datate”, “criticità nelle procedure”. Sono i primi elementi della ispezione decisa dal ministro della Salute Renato Balduzzi per la morte di Marcus, il neonato filippino ucciso da una endovena di latte somministrato al posto della soluzione fisiologica all’ospedale San Giovanni di Roma.  Nella relazione che gli ispettori risulta una “lacunosa” redazione della cartella clinica del neonato. “Il “criterio della temporalità della scrittura della documentazione sanitaria non viene rispettato poiché mancano gli orari”, inoltre risultano “cancellature e modifiche”.  Nella relazione degli ispettori si mette in evidenza, sulla base di risultanze, un “clima di conflittualità tra il personale” e, “con riferimento al rischio clinico, carenze conoscitive diffuse“. Inoltre, gli ispettori spiegano che “emergono suggestioni che sembrano indicare la volontà di nascondere quanto avvenuto” con la madre del bimbo informate alcune ore dopo il decesso. Ma non solo dalla relazione degli ispettori emerge la presenza di incubatrici ”datate, senza possibilità di pesata e conseguente necessità di disconnessione continua degli infusori”, un “numero limitato del personale sanitario addetto” e “l’inadeguata organizzazione e gestione del personale”. Gli ispettori denunciano pure “l’assenza di procedure e protocolli diagnostico-terapeutici”. In riferimento alle incubatrici utilizzate, la relazione degli ispettori riferisce inoltre di “ripetute richieste alla Regione Lazio per questi dispositivi, l’ultima il 30 maggio 2011”. Gli ispettori fanno poi riferimento ad una “inadeguatezza della redazione del diario clinico e conseguente difficoltà a chiarire i processi decisionali”.

Secondo gli ispettori c’è stato uno ‘‘scambio tra il catetere enterale e quello parenterale” alla base dell’errore che ha provocato la morte del bambino. “Il neonato, proveniente dall’Ospedale Grassi di Ostia, dove era nato prematuro di 26 settimane e del peso di 840 grammi, è stato ricoverato al San Giovanni il 29 maggio 2012. Il decorso clinico appariva essere di apparente stabilità, se non di progressivo e lieve miglioramento, tanto che il 15 giugno il piccolo veniva estubato. Il 27 giugno il neonato, che riceveva latte materno per via enterale e una soluzione fisiologica di intralipid per via parenterale, dopo la pesata, che richiedeva la disconnessione temporanea della terapia infusionale, veniva rimesso nell’incubatrice e riconnesso alle terapie infusionali”. E’ in “questa occasione – affermano gli ispettori – che si è verificato lo scambio tra il catetere enterale e quello parenterale”. In attesa dei risultati dell’autopsia e “nonostante la difficoltà di interpretazione di quanto è riportato in cartella, secondo quanto ha potuto verificare l’ispezione, sembra – si sottolinea nella Relazione – che verso le 14 in seguito alla somministrazione di circa 20 cc di latte per via parenterale, la pompa dell’infusione è andata in allarme, con l’effetto di bloccare la somministrazione. Il personale infermieristico ha segnalato l’accaduto al personale medico, come risulta dalla cartella, con riferimento allo scambio avvenuto. Nel pomeriggio il bimbo ha presentato un progressivo peggioramento delle condizioni di salute”.

Saranno venti camici bianchi, sette medici e tredici infermieri, a rispondere alle domande degli inquirenti su come e perché è morto Marcus il neonato, nato prematuro, all’ospedale San Giovanni di Roma il 29 giugno scorso. La Procura di Roma ha deciso di far svolgere una nuova autopsia e ha aggiunto i tredici infermieri ai già sette medici iscritti. Allo stato l’iscrizione è un “atto dovuto”. La decisione di aumentare con nuove iscrizioni l’elenco degli indagati è del procuratore aggiunto Leonardo Frisani il quale ha disposto che venga fatta anche una seconda autopsia sul bambino allo scopo di garantire ai nuovi iscritti nel registro degli indagati di nominare un loro difensore ed eventuali consulenti. L’esame verrà eseguito giovedì mattina all’obitorio dell’Università di Tor Vergata. La prima autopsia era stata disposta quando erano sette persone erano state iscritte per il reato di omicidio colposo. Ma esaminate la documentazione e le prime testimonianze il procuratore aggiunto Frisani ha deciso di iscrivere tutti coloro che durante il ricovero erano in servizio del reparto di Neonatologia. 

La procura di Roma vuole anche approfondire i motivi per i quali la comunicazione del decesso all’autorità giudiziaria è stata fatta solo il 3 luglio con l’informativa della direzione sanitaria nel quale era indicata, come causa, l’errore di somministrazione del latte. Un vuoto che comincia la notte tra il 29 ed il 30 giugno (il neonato è morto alle 4), e dura fino al 3 luglio. Il sospetto degli inquirenti è che all’interno dell’ospedale si volesse mantenere il segreto su quanto accaduto. Qualcuno, dal nosocomio, ha fatto notare che la mancata diffusione della notizia sia dipesa dal fatto che non era stata ancora informata, poichè all’estero, la responsabile del reparto, Caterina De Carolis. Circostanze che dovranno ora essere riscontrate dai titolari dell’inchiesta, che sono il procuratore aggiunto Leonardo Frisani e il pm Michele Nardi.

I genitori del piccolo, una coppia di filippini, hanno come era morto il figlio leggendo il giornale. Ieri si sono presentati accompagnati da un avvocato negli uffici della Procura di Roma chiedendo se il caso di cui parlavano telegiornali e quotidiani si riferiva proprio alla morte del loro piccolo figlio nato prematuro. Secondo quanto hanno raccontato ai magistrati i due genitori non erano stati messi al corrente dell’errore nella somministrazione del latte, che doveva essere somministrato con un sondino nello stomaco ed è stato invece iniettato per endovena. Inoltre, il personale sanitario avrebbe cercato per oltre un giorno e mezzo di rimediare all’errore mettendo in atto una terapia per salvare il piccolo. Qualcuno ha avvisato il medico del reparto di neonatologia che, a sua volta, ha ritenuto di iniziare la terapia che ha poi portato al decesso del piccolo Marcus, nella notte tra il 29 e il 30 giugno. Sempre ieri, i genitori di Marcus hanno presentato un’istanza alla Procura per riottenere la salma. Intanto il Codacons ha deciso di offrire assistenza gratuita ai genitori del bimbo e annuncia la costituzione dell’associazione come parte offesa nel futuro procedimento. “

Il ministro della Salute ha vietato l’acquisto di cateteri per uso neonatale che non rispettino la norma tecnica europea UNI EN 1615. Intanto, ha raccomandato l’uso “con estrema cautela” delle scorte rimanenti degli altri cateteri nei reparti di Terapia intensiva neonatale.