Oculistica, una soluzione per ridurre i costi pubblici del laser

Prendo spunto da una prestazione ambulatoriale molto usata in diverse patologie oculistiche: il laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Il neodimio:yag laser è uno strumento impiegato per il trattamento della cataratta secondaria, opacamento della parte posteriore della membrana capsulare in cui s’inserisce il cristallino artificiale, che può manifestarsi in seguito all’intervento di estrazione di cataratta. Quest’evento, che era sporadico fino a quindici anni fa, oggi si riscontra in un’altissima percentuale di casi. Sto parlando della ‘capsulotomia’, prestazione strapagata dal nomenclatore tariffario regionale (per questo molto eseguita?) ed oggetto di mie epiche “battaglie” non ancora sopite. Il trattamento con noedimio:yag laser viene eseguito a tappeto (iridectomia) anche sugli occhi di certi pazienti, per impedire una possibile, quanto assolutamente rara, eventualità di aumento della pressione intraoculare. 

Se potessimo accedere alla casistica personale di tutti gli oculisti, scopriremmo che, accanto agli onesti, la cui percentuale di questi trattamenti non supera la fisiologica percentuale del 10-15% del totale dei pazienti visitati, c’è un significativo numero di disonesti che ha casistiche molto più alte! In Lombardia il numero delle prestazioni effettuate presso enti sanitari privati accreditati, dove gli specialisti sono pagati “a cottimo”, è di almeno venti volte superiore a quello che viene eseguito presso gli ospedali pubblici, dove gli oculisti ricevono uno stipendio fisso, sia lavorando sia leggendo il giornale, come ho scritto nei miei libri. Ciò potrebbe essere facilmente scoperto dal ministero della Salute digitando il codice Drg di ogni prestazione.

Come risolvere il problema?

Immediatamente immettendo History Health che lascia il controllo e la gestione dei dati sanitari in mano ai cittadini-pazienti: la percezione del controllo ridurrebbe il rischio d’abuso. Sarebbe sufficiente che una circolare regionale imponesse la cattura di un’immagine digitale dell’occhio del paziente, cui ricorrere per controllare l’appropriatezza della prestazione, da immettere nel diario della salute attivato dall’impronta digitale del paziente. Inoltre sarebbe interessante scoprire se, abbassando la tariffazione di queste prestazioni il numero di prestazioni effettuate rimarrebbe lo stesso. Per inciso, il nomenclatore tariffario della Regione Lombardia, contempla ancora l’esecuzione di un intervento oculistico mediante laser a olmio, che è stato completamente abbandonato da anni, per dimostrata totale inefficacia (forse chi compila questo tariffario regionale non sa nemmeno cosa sta facendo o, invece, lo sa anche fin troppo bene…).

Dalla fine degli anni ’90, il laser ad eccimeri si è imposto come trattamento più idoneo per eliminare i difetti di vista, al punto tale che, attualmente, parlare di laser significa riferirsi quasi esclusivamente a quest’applicazione. Il trattamento laser era stato previsto come erogabile dal Servizio Sanitario Nazionale già negli anni ’90, ma solo la tariffazione introdotta nel 1999 l’ha reso più appetibile, perché il rimborso, per ogni singolo intervento, è passato da circa £ 160.000 a £ 450.000. Da qui l’esplosione incontrollata di business, portati avanti da enti sanitari privati accreditati, che hanno iniziato a praticare, su scala industriale, gli interventi di chirurgia rifrattiva laser, incrementando la spesa sanitaria al tal punto da costringere la stessa Regione Lombardia, nel 2002, a sospendere l’erogazione di questa prestazione, il cui costo, tuttavia, in qualche caso previsto dalla normativa è rimasto ancora a carico della sanità regionale.

Le indicazioni sono state scritte in modo talmente vago da consentite, tuttora, l’esistenza di un interesse a proseguire l’attività di chirurgia rifrattiva laser a carico della spesa pubblica. Nelle indicazioni che consentono di eseguire il laser con il Ssr, rientrano anche gli “esiti infausti” di precedente chirurgia rifrattiva: quali sono questi esiti infausti? Sono a discrezione dell’oculista o del paziente insoddisfatto, per cui siamo di fronte ad un fenomeno di questo tipo: il paziente paga di tasca propria l’intervento di chirurgia rifrattiva; se rimane un residuo di difetto visivo che il laser non ha corretto (un esito infausto!), un secondo intervento può essere condotto con costo a carico della sanità regionale. Dove sta la logica, in tutto questo? La ciliegina sulla torta è che quest’opportunità è riservata solo ai cittadini residenti in Lombardia! Ma è costituzionale diversificare i pazienti in base al luogo di residenza? E se il paziente sposta la residenza in Lombardia, per accedere ai servizi dell’”eccellenza sanitaria”, gli è consentito di non pagare?

I controlli sull’effettiva appropriatezza clinica delle prestazioni ambulatoriali non esistono, al massimo si controlla che l’impegnativa sia formulata in modo corretto. Questo è uno dei risvolti assurdi della tanto decantata eccellenza sanitaria regionale: ciascuno fa quel che vuole e nessuno controlla.