Def: medici ridotti a burocrati. Riformiamoci prima di essere controriformati

Certo che oggi i medici italiani li vedo un po’ come S. Lorenzo sulla graticola: come si girano si scottano. Prendono sberle un po’ da tutti e ovunque. Quello che da ormai mezzo secolo viene descritto dalla letteratura sociologica come la crisi di una professione liberale che si manifesta soprattutto con un crescente processo di delegittimazione professionale oggi sembra raggiungere il massimo del breakdown.

Ho sempre sostenuto che i veri nemici dei medici sono i loro ritardi e i loro limiti culturali e il loro modo consociativo di tutelare legittimamente i propri interessi, la mancanza di quella che in altri tempi si sarebbe definita “coscienza di classe”. Basta considerare le loro divisioni interne, i diversi interessi che contrappongono gli uni agli altri, le difficoltà dei loro sindacati, le contraddizioni pesanti del loro ordine nazionale che ancora non ha detto una parola chiara su norme all’origine di una rovinosa guerra tra medici e altre professioni, le loro incertezze e timidezze nel mobilitarsi contro la svalutazione del valore capitale della loro professione e tante altre cose; ma soprattutto la loro evidente difficoltà a mettersi in discussione. Sono io che anni fa ho coniato l’espressione “questione medica” e dopo tante  analisi, discussioni, proposte… mi pare che da parte dei medici… non vi siano state grandi aperture verso un cambiamento. Capisco che per loro non sia facile  ma andare avanti di questo passo vedo è come rassegnarsi alla disfatta.

L’ultimo esempio che li mette in croce è quello che è contenuto nel Def appena approvato dal governo. Vediamo cosa dice.
– il cittadino pagherà di tasca propria le prestazioni “inutili” cioè prestazioni specialistiche e riabilitative ritenute dal Ministero non necessarie ma prescritte ugualmente dai medici;
– il Ministero definirà le condizioni di erogabilità e le indicazioni prioritarie per la prescrizione appropriata delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale ad alto rischio di inappropriatezza;
– al di fuori delle condizioni di erogabilità consentite le prestazioni saranno poste a totale carico dell’assistito;
– all’atto della prescrizione, il medico dovrà riportare al lato della prestazione prescritta l’indicazione della condizione di erogabilità o indicazione prioritaria;
– saranno attivati controlli ad hoc e qualora risulti che un medico abbia prescritto una prestazione senza osservare le condizioni e le limitazioni citate;
– l’azienda sanitaria locale o l’azienda ospedaliera, dopo aver richiesto al medico stesso le ragioni della mancata osservanza, ove ritenga insoddisfacente le motivazioni addotte, imporrà una riduzione del trattamento economico accessorio per il personale medico dipendente del SSN o degli incentivi legati al raggiungimento degli obiettivi di qualificazione e appropriatezza per il personale medico convenzionato.

Una “boiata pazzesca” la chiamerebbe Fantozzi che il governo, di fronte alle proteste dei medici, si è già rimangiato scaricando le Regioni, con le quali aveva concordato il tutto, ma il cui significato politico resta tutto. Questo non consiste tanto nel “problema della responsabilità patrimoniale dei prescrittori” come hanno sottolineato i medici… ma nel decretare la fine di una medicina ad personam, ad oculus, dedotta dalle necessità effettive del malato per sua natura poco incline ad essere standardizzato. La boiata è sottoporre il medico a delle procedure rigide, burocratiche, basate su discutibili evidenze scientifiche, definite ante oculus, rispetto ai bisogni del malato. Quindi si tratta di sottomettere un medico che lo Stato considera sempre meno affidabile ad una burocratica appropriatezza finanziaria. Siamo alla trivial machine cioè ad un medico che come se fosse un computer deve obbedire agli input che riceve dal Ministero non dal malato. Da queste misure il Def contava di realizzare un risparmio di circa 106 mln di euro.

L’ambiguità del governo è enorme: dopo aver lanciato il sasso ora cerca di ritirare la mano ma resta tutta la sua intenzione più volte dichiarata di condizionare pesantemente i comportamenti prescrittivi dei medici. Questa ambiguità che non promette nulla di buono prima di tutto si spiega fondamentalmente per due ragioni principali:
– sono ormai 20 anni che con la scusa dell’evidenza scientifica, cioè un particolare genere di verità statistica, i medici, anche con il loro consenso, sono diventati di fatto le prime controparti dell’appropriatezza ridotta a compatibilità economica. Ma non ci si è accorti che all’insegna dell’evidenza in questi anni si è svalutato il valore dell’autonomia clinica, confondendola con l’arbitrio (che in medicina deve essere colpito come malcostume), ma quel che è peggio si è sempre più spostato il livello del giudizio clinico e della scelta clinica dal rapporto medico/malato alla burocrazia pseudoscientifica;
– da varie inchieste anche promosse dai medici, viene fuori che almeno il 90% di loro, per cautelarsi dal rischio di finire in tribunale, operano le loro scelte cliniche in medicina difensiva, cioè prescrivono senza riscontro con l’effettiva necessità del malato, per cui prescrivono cose inutili per un costo che è stato valutato intorno ai 10/13 mld di euro l’anno.

Il governo in sostanza ha tentato di tagliare in modo assolutamente discutibile sui costi della medicina difensiva, cioè di tagliare su 10/13 mld di costo solo e sottolineo solo 106 mln che ora dovrà scaricare su qualche altro disgraziato. Quindi tutto sommato un vero affare per i medici. Ora il governo è in fuga spaventato dalle reazioni che sono insorte. Ma il problema resta tutto.

Fughe a parte e rimandando, per le proposte, alle cose che ho scritto tante volte dico ai medici, con la confidenza e l’informalità dell’amico, ma quando vi deciderete a fare sul serio, ad affrontare le vostre contraddizioni come si deve, a rimettervi davvero in discussione. Cosa aspettate a mettere in campo un’idea credibile di medico in questa società e per il futuro? Il vostro breakdown, amici miei, temo sia ancora lontano, secondo me ancora non avete raggiunto per davvero la soglia del dolore. Un consiglio: per non essere controriformati autoriformatevi.