Sanità: il paziente, da ricoverato a ospite. Il ‘magone’ di Dal Ben

Dal Ben (Giuseppe) è il direttore generale della Ulss 12 veneziana e il “magone” è il cruccio che dice di provare quando riflette sulle condizioni dei suoi malati e si rende conto che nonostante i tanti discorsi sull’umanizzazione persiste uno scarto tra quella che lui chiama “la centralità della persona” e “l’organizzazione dei processi di cura”.

Recentemente il dottor Dal Ben, forse per via del magone, ha organizzato un convegno importante “Da utente a ospite: il patto di ospitalità nell’Ulss 12 Veneziana” (24 aprile, Auditorium Ospedale dell’Angelo). L’idea di ripensare lo status e il ruolo del classico “ricoverato” in “ospite” nasce cinque anni fa da un mio saggio “l’accoglienza ospitale, per un ospedale post moderno” (Medicina e sanità, snodi cruciali, Dedalo 2010) e da una sperimentazione fatta all’indomani della sua pubblicazione in un ospedale oncologico toscano nella quale si sono messe in pratica idee come patto per l’ospitalità, codice deontologico di servizio, delegato all’ospitalità.

I presupposti a dir il vero di questa idea sono molto semplici:

– lo status del malato è ormai cambiato da paziente è diventato esigente, da beneficiario è diventato contraente, da insieme di organi è diventato persona, da cittadino passivo è diventato un cittadino attivo, tanto vale prenderne atto, adeguarsi a questo cambiamento, riorganizzarsi per includerlo nel processo decisionale che lo riguarda;
– un ospedale è l’insieme della sua struttura e dei suoi modi di essere… cioè i comportamenti della struttura dipendono dai comportamenti di chi ci sta dentro, operatori e malati quindi se cambio questi comportamenti (il modo di essere) cambio la struttura (l’essere) cioè cambio il modello di ospedale;
– un processo di presa in carico di un qualsiasi malato è fatto da tante transazioni, da tanti scambi, cioè da tante relazioni: per esempio diagnosi/terapia è uno scambio perché sulla base di certe informazioni il medico prescrive certi farmaci, ogni transazione ha dei costi che in parte dipendono dai mezzi che vengono impiegati in parte dalla qualità e dal tipo di relazione che essa sotto intende. Si tratta di migliorare le relazioni per abbassarne i costi ma senza intaccare i mezzi necessari da impiegare… quindi si tratta di intervenire sui costi derivanti da relazioni inappropriate.

A partire da questi presupposti il dott. Dal Ben ha deciso di avviare un processo di ripensamento del suo ospedale ma anche degli altri servizi semplicemente aggiornandone i comportamenti istituzionali interni alla luce di nuovi modi di essere, di transazioni più qualificate e di nuove relazioni. Il patto di ospitalità altro non è che un accordo che si stipula tra la sanità pubblica e i cittadini, il codice deontologico di servizio, fissa le regole che sovraintendono alle relazioni ai comportamenti ai modi di essere delle persone dentro i servizi.

Per comprendere la portata culturale di questa idea è sufficiente capire la differenza che c’è tra un ricoverato e un ospite. Chiunque di noi che fosse invitato a cena a casa di amici non sarebbe ricoverato ma in quanto ospite sarebbe “sacro” cioè il titolare di un contratto tacito tra doveri e diritti. Un ospite è il contraente di una transazione sociale che scambia diversi tipi di valori . In ospedale il ricoverato è solo ed esclusivamente un oggetto da studiare secondo i canoni scientifici della medicina sperimentale (Claude Bernard, 1813-1878)e con un unico modo di essere quello fisico e organico della sua malattia.

Ma a parte la portata culturale, l’idea di ospitalità, nel tempo dei tagli lineari alla sanità, ci dice che è possibile risparmiare parecchi soldi senza ridurre i mezzi necessari alla cura del malato ma semplicemente riformando i modi di essere, migliorando le transazioni interne al processo di cura, ripensando l’ospedale andando oltre le sue storiche organizzazioni tayloristiche, quindi ripensando l’ospedale come sistema di relazioni tra diverse specialità e non come insieme di specialità cioè come somma.

Infine oltre alla portata culturale e economica dell’idea di ospitalità vi è quella professionale. Il 29 maggio probabilmente si firmerà una intesa Stato-Regioni con la quale si deciderà che malati, medici, direttori generali delle Asl dovranno pagare tutte le prestazioni che saranno giudicate in qualche modo inappropriate.

La strada che si sta percorrendo è pericolisissima. L’inappropriatezza è certamente un problema costoso e poco utile (medicina difensiva) ma considerarla un reato da scontare con una pena pecuniaria è un modo per standardizzare tanto le cure che il malato. Il malato standard può esistere solo come indicazione convenzionale e solo se vengono ammessi gli scostamenti tra lo standard e la sua realtà effettiva. Il malato standard è sempre altro da quello reale e noi per curare al meglio abbiamo bisogno di rapportarci a malati reali.

Nell’idea di ospitalità le transazioni terapeutiche e diagnostiche attraverso delle buone relazioni, si possono migliorare e al contrario di quello che vogliono fare le Regioni e il governo restituendo al malato per intera la sua complessità e usando la complessità per fare meglio e costare meno.

Allora perché attraverso delle relazioni di ospitalità non responsabilizzare il medico e il malato nella gestione delle loro transazioni? E se i costi di tali transazioni dovessero abbassarsi come è sicuro che avvenga, perché non premiare il medico? Cioè non è meglio anziché punirlo perché inappropriato premiarlo perché appropriato?