“C’è di mezzo la vita del paziente. La qualità e la sicurezza dei cittadini. Mica si può scherzare. Finché si tratta di bulloni o biro si può anche guardare solo il prezzo, ma per valvole cardiache, stent o suturatrici chirurgiche la qualità clinica dei dispositivi non può essere secondaria. La sfida che abbiamo di fronte è proprio quella di coniugare la razionalizzazione di acquisti in corso con l’efficacia e la sicurezza dei dispositivi e dei materiali medici che vengono selezionati sul mercato e poi impiantati nei pazienti”.
Walter Ricciardi da un anno è il presidente dell’Istituto Superiore di Sanità e ci mette un secondo a inquadrare il rischio, ben presente anche al ministero di Beatrice Lorenzin, che sta accompagnando il nuovo meccanismo di approvvigionamento in sanità tramite gare unificate. “E’ un rischio di fronte al quale nessuno oggi può sottrarsi. Per un Servizio sanitario nazionale come il nostro che è pubblico, finanziato attraverso la tassazione dei cittadini, c’è tutto l’interesse a cercare di razionalizzare gli acquisti. Quindi è sacrosanto quello che è stato fatto nel corso degli ultimi anni, cercando di accorpare le centrali d’acquisto per rendere meno frammentato e soggetto a tentativi di corruzione il mercato delle forniture. Perché più sono i punti di acquisto e più elevato è il rischio”. E tuttavia ecco il problema: “Questi centri devono operare sapendo che non lo fanno in strutture normali, in settori in cui il bullone è pur sempre un bullone. E credo che la Consip, che per la prima volta sta operando nel settore della sanità, stia cercando di fare questo salto di qualità. Ci ha chiesto anche una mano e come ISS stiamo ragionando su questo. Come Istituto Superiore di Sanità siamo dell’idea che le procedure vadano costruite non solo sul prezzo ma salvaguardando principi di competenza, trasparenza e accountability”.
Presidente, da dove nasce il problema?
Abbiamo un surplus di spesa sanitaria che non è più comprimibile nella componente del personale medico ospedaliero. L’unica voce su cui si può lavorare è la spesa per beni e servizi, insieme all’appropriatezza organizzativa, prescrittiva e clinica. Dalla razionalizzazione dell’approvvigionamento possiamo risparmiare 10-12 miliardi, tutti da reinvestire in sanità a partire dal personale. E’ quel che si sta tentando di fare. Ora però dobbiamo arginare un grande rischio.
Qual è il rischio?
Che le procedure d’acquisto non siano più costruite intorno ai bisogni del paziente ma dei conti delle strutture sanitarie. E che quindi il meccanismo delle gare al massimo ribasso si trasferisca tal quale in ambito sanitario, in danno del paziente e anche delle speranze di risparmio. Perché un paziente gestito e curato male prima o poi torna per nuove cure. E oltre alla sofferenza ingiusta genera ulteriori costi sanitari.
Che margini ha lo Stato, in un sistema sanitario regionalizzato, per imporre il rispetto di criteri qualitativi?
Consip e Anac, supportati anche da noi e magari dalle società scientifiche, possono giocare un ruolo importante nel definire standard qualitativi inderogabili nella scelta dei capitolati. Poi però sono le Regioni a fare le scelte. Finché la sanità rimane a livello regionale e la Costituzione non cambia, dando maggiore responsabilità e capacità di intervento allo Stato, il sistema rimarrà così e le gare continueranno a farle le Asl, i singoli presidi e le piccole aziende ospedaliere. Ora siamo passati da migliaia di centri d’acquisto a pochi centri. E’ un bel passo avanti. Ma se vogliamo mantenere il SSN e reinvestire i soldi che risparmieremo, dobbiamo lavorare tutti insieme perché sia comunque e sempre garantita la qualità delle cure.
La scelta del clinico, dicono i produttori, fa la differenza
In Italia tutto è ancora troppo variabile e discrezionale, ed è sicuramente un male. Negli altri Paesi che non hanno un servizio sanitario nazionale il nodo si risolve facilmente perché gli erogatori sono privati e quando fanno scelte le pagano direttamente in termini di qualità della prestazione e quindi di scelta del cittadino.
E in Italia come lo risolviamo?
Dobbiamo trovare un modo corretto di coinvolgere i clinici, perché poi sono loro che utilizzano le prestazioni. Ma non bisogna farlo in maniera frammentaria e discrezionale, perché non c’è dubbio che in certi casi il singolo specialista o la società scientifica può avere conflitti d’intessi, se è abituato ad usare quel medical device o quel mareriale. Quindi bisogna cercare di elaborare una struttura quanto più terza e oggettiva che li accrediti.
Ha in mente un modello?
Credo che in questo settore il punto di riferimento sia la Consip, e noi come ISS la aiuteremo. Ma anche le strutture regionali insieme devono elaborare delle metodologie standardizzate per cui quando a un certo punto tu fai una gara in ortopedia non chiami l’ortopedico qualsiasi o l’amico di turno, ma delle persone che attraverso un percorso di accreditamento certo, che potremmo anche fare a livello centrale, possano dimostrare di essere professionisti competenti e indipendenti.
Nel settore dei medical device l’innovazione però procede proprio nello stretto legame tra il chirurgo che impianta, l’azienda che produce e il paziente che riceve. Come facciamo?
E’ vero, in sanità esiste una continua interazione tra i clinici, le aziende e le strutture di ricerca. Penso che i clinici bravi non possano non avere conflitti d’interessi. Quando un ortopedico mette una protesi vuol essere sicuro che duri per 20 anni, che il paziente non si infetti. Prediligendo un certo strumento o prodotto avrà ha un interesse, il punto è che sia legittimamente scientifico o clinico, non di altro tipo. La cosa importante è che vengano dichiarati in anticipo e che ci sia dunque la massima trasparenza.
E dunque va sdoganato il conflitto d’interessi in sanità?
Dico che esiste un conflitto legittimo e sano e altri che non lo sono. Bisogna arrivare a un sistema che sappia riconoscerli, discernerli e disciplinarli. Perché con questa paura del conflitto di interessi molto spesso a partecipare alle gare vengono chiamati i clinici più scarsi, che non hanno conflitti perché semplicemente non operano e non sanno neppure di cosa ha bisogno il paziente. Non è in grado di stimare i quantitativi necessari alla struttura ospedaliera. Ma noi dobbiamo partire dall’interesse dei cittadini, dobbiamo chiamare i clinici migliori e più esperti. E anche i più onesti. Verificando la sussistenza di conflitti. Altrimenti…
Altrimenti?
Avremo un’ottima procedura per garantire l’assenza di corruzione, ma nessuna garanzia che le scelte tecnico-scientifiche e cliniche siano le migliori possibili per i cittadini. Magari prendi professori e professionisti bravi nel loro settore ma che non hanno mai impiantato nulla, allora la procedura è ineccepibile dal punto di vista formale. Sicuramente non c’è stata corruzione e conflitto, ma poi magari approvi una gara per cui metti un pacemaker e dopo due mesi si deve rioperare.
Se poi l’interesse dichiarato si rivela in conflitto?
La persona si deve astenere. Capita in certi settori, ad esempio, che il medico sia anche direttamente attivo nelle strategie commerciali. Ecco, in quel caso non puoi partecipare a una gara, anche se sei bravissimo. Ma magari puoi partecipare ad altre gare che non riguardano il tuo conflitto.
E chi non lo dichiara affatto?
Un altro requisito di un sistema regolatore che funziona è l’accountability: se tu sbagli paghi. E’ una parola che – forse non a caso – non ha un corrispettivo in italiano. Oggi non esiste nessuna sanzione. L’accountability è rendere conto delle proprie scelte a chi ti paga lo stipendio. E non è stata ancora tradotta.
Una lista di accreditati che passa attraverso Anac, che però non può avere rapporti con società scientifiche perché giuridicamente non sono riconosciute. Un bel rebus…
E’ un altro tassello da costruire. E’ evidente che le strutture che fanno le gare non possono rivolgersi a professionisti in totale discrezionalità. Un albo e un’agenzia che certifichi competenze e assenza di conflitti potrebbe essere la risposta. Ci si deve ragionare. Le società scientifiche possono e debbono assolutamente dare un contributo, così come farà l’ISS. Va trovato il modo. Ma confido che riusciremo perché fa parte di quell’obiettivo generale di costruire le procedure intorno ai bisogni del cittadino, cioè avere insieme razionalità della spesa, qualità e assistenza.
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