Sanità territoriale, la trincea travolta dal covid. Medici di base isolati, assistenza domiciliare trascurata e assenza di presìdi: cosa ancora non funziona in Lombardia

E' il punto centrale delle strategie di politici e amministratori per fare fronte a un'eventuale seconda ondata di contagi. Ma il cambio, soprattutto per il modello lombardo, deve essere strutturale e richiede tempo. I disagi sono decine: medici di famiglia senza protezioni e con pochi poteri, unità speciali che non sono riuscite a coprire tutto il territorio e un'assistenza domiciliare che in molte zone è tutt'ora gestita a discrezione degli enti. "Lavorare così è demoralizzante", raccontano le voci di chi è ancora in prima linea

Prima isolata e impoverita, ora invocata per arginare nuove tragedie. Lo tsunami coronavirus era imprevedibile, ma c’è una trincea che è stata travolta e da lì si chiede di ripartire: la medicina territoriale. Sull’annuncio sono tutti d’accordo, eppure la risposta è diversa a seconda delle Regioni. Perché se in Emilia-Romagna, Toscana e (in parte) in Veneto, si tratta di potenziare una rete che esiste già, in Lombardia c’è un modello da rifondare. “Non abbiamo alternative”, sentenzia Guido Marinoni del comitato tecnico-scientifico lombardo. “Dai vaccini antinfluenzali ai presìdi, bisogna cambiare in fretta altrimenti alle prime febbri autunnali si riblocca l’Italia” (leggi l’intervista). Il tempo stringe: quello che non ha funzionato, non funziona ancora e senza un cambio radicale si rischia di arrivare troppo tardi. La prova è nei racconti di chi la prima linea non l’ha mai abbandonata: i medici di famiglia, lasciati soli senza protezioni e con pochi poteri; e pure gli operatori dell’assistenza domiciliare, risorsa fondamentale trascurata per settimane e tutt’ora in ostaggio di comunicazioni discordanti. “E’ demoralizzante lavorare così”, confessano. Eccolo il prodotto di un modello che ha messo al centro le eccellenze degli ospedali, aperto ai privati sullo stesso piano del pubblico e mai davvero investito sul controllo del territorio. Ora, lo dicono gli stessi promotori di quel modello, per prepararsi a una (anche solo presunta) nuova ondata di contagi, va rivisto tutto il sistema.

Da Formigoni a Fontana, come è stata affossata la medicina territoriale: nel 2019 improprio il 70% degli accessi al Pronto soccorso
La frase simbolo di un’agonia la pronuncia il leghista Giancarlo Giorgetti, solo nove mesi fa. Agosto 2019, l’ex sottosegretario interviene al Meeting di Comunione e liberazione di Rimini e si rivolge a quello che poco dopo sarà ministro della Salute Roberto Speranza: “In cinque anni mancheranno 45mila medici di base. Ma chi ha meno di 50 anni va su Internet e cerca lo specialista. Il mondo del medico di cui ci si fidava, quella roba lì è finita”. “Quella roba lì”, è la medicina territoriale. E le parole di Giorgetti esprimono niente di più del modello applicato in Lombardia in oltre 20 anni di dominio del centrodestra. Il primo intervento è nel 1997 con Roberto Formigoni, il condannato per corruzione che da settimane rilascia interviste per dire che se qualcosa non ha funzionato “non è colpa sua”. A lui si deve il primo intervento strutturale con l’introduzione del principio della sussidiarietà solidale: i privati accreditati possono erogare servizi a fianco del pubblico e al cittadino si garantisce libera scelta. E’ solo il primo passo di una visione che ispirerà i successori.

Nel 2015 è Roberto Maroni a introdurre la riforma del sistema sanitario lombardo, poi compiuta da Attilio Fontana. L’architettura è molto complessa e prevede una riorganizzazione totale degli enti: 29 Aziende ospedaliere (AO) e 15 Aziende sanitarie locali (ASL) sono sostituite da 8 Agenzie di tutela della salute (ATS) e 27 Aziende socio sanitarie territoriali (ASST). Alle prime si affida la programmazione dei servizi sanitari, alle seconde l’organizzazione degli ospedali e (eccola) la creazione di una rete territoriale. Quest’ultima, spariti i vecchi presidi sul territorio delle ASL, viene strutturata in Presidi ospedalieri territoriali (Pot) e Presidi socio-sanitari territoriali (PreSSt): i primi sono piccoli ospedali con degenza, i secondi si occupano dei malati cronici. La riforma infine, prevede anche l’introduzione dell’infermiere di famiglia. Interventi efficaci? Difficile dirlo: non sono praticamente stati attuati. Ad esempio, dopo 5 anni si contano solo 13 PreSSt in tutta la Regione. A dicembre 2019 se ne lamenta il Pd e chiede almeno un presidio per provincia: “Sui 3 milioni di malati cronici contattati ne sono stati presi in carico 259mila, circa il 10%. E’ un fallimento”. L’esempio a cui guardare, secondo i dem, è l’Emilia-Romagna: “Hanno creato 110 case della salute”, quelle che i PreSSt avrebbero voluto imitare, “e gli accessi al Pronto soccorso sono scesi del 20%”.

Non è finita. In assenza di una rete, l’Assistenza domiciliare è finita alle dipendenze delle ATS e non delle ASST: ovvero lontano dagli ospedali e dai mai nati presidi territoriali. Il risultato di questa schizofrenia di enti? Nel 2019 la Lombardia segnalava un 70% di accessi impropri al Pronto soccorso. Ovvero più della metà dei pazienti arrivati d’urgenza, avrebbero potuto essere gestiti da un medico di base che non li ha incontrati. Amedeo Vittorio Bedini, ex direttore della chirurgia toracica del San Gerardo di Monza, durante la pandemia ha scritto un report sulla crisi del sistema sanitario regionale (leggi qui). E tra le altre cose osserva come la Lombardia, all’inizio dell’emergenza covid abbia ricoverato i pazienti molto di più delle altre regioni (il 66 contro il 20% del Veneto). “Voleva dimostrare efficienza e ha ospedalizzato più del dovuto”, scrive. “Probabilmente non una scelta, ma una necessità: la medicina territoriale in questa Regione semplicemente non esiste. Saltata la prima linea di difesa, le altre sono crollate con effetto domino”.

L’isolamento dei medici di base: soli e senza protezioni. “Siamo dimenticati perché l’ultimo baluardo della medicina gratuita” – Ora tutti si appellano alle “sentinelle” sul territorio, ma dall’inizio dell’emergenza sanitaria sono pochi gli interventi fatti in loro sostegno. Nella crisi, racconta un medico di base che chiede di restare anonima, “abbiamo elogiato giustamente gli eroi della corsia con copricapo, maschere e sovrascarpe. Noi, non solo non abbiamo avuto niente di tutto questo, ma non ce l’abbiamo tuttora”. I primi sanitari ad aver denunciato di essere vettori di contagio, sono di nuovo senza protezioni. “Ho ricevuto in totale dall’ATS circa 50 mascherine chirurgiche, 700 paia di guanti e 1 camice monouso. E non so quando ci saranno altri rifornimenti”. Proprio l’assenza di dpi è stato uno dei motivi che ha spinto la Regione a sospendere le visite dei medici di base. “Dal 23 febbraio a fine marzo noi potevamo solo chiamare a casa i pazienti per sapere come stavano e dire loro di aspettare. Bloccate le prescrizioni, nessun protocollo terapeutico. Capite la rabbia e la frustrazione?”. Quelli sono stati i momenti più difficili, ma per molti tornare alla normalità ha significato tornare alla situazione di febbraio. “Nessuno ci ha chiesto di cosa abbiamo bisogno. Riceviamo direttive avulse dalla realtà, scritte per prendere tempo. Siamo volutamente dimenticati perché l’ultimo baluardo della medicina gratuita”. Le storie e le denunce si assomigliano tutte. Come la storia dei 70 medici di famiglia che, in piena crisi, hanno creato un gruppo Whastapp “In prima linea” per scambiarsi qualsiasi tipo di informazione: tutto per riempire un silenzio. O quella del passaparola disperato di metà marzo a Milano: il Comune aveva informato l’Ordine che avrebbe distribuito 5 mascherine a testa per i medici di medicina generale in alcuni hub, ma, la comunicazione non è mai arrivata alle ATS. Solo i fortunati hanno letto un post su Facebook e sono arrivati in tempo.

Nessun aumento del personale nonostante le defezioni – Siamo stati “sottoutilizzati”, è la sintesi di Paola Pedrini, segretaria lombarda della Federazione medici di medicina generale. E ora, se le cose vanno meglio, dipende solo dal fatto che i contagi sono diminuiti: “Abbiamo sofferto per l’assenza di protocolli terapeutici. Oggi possiamo chiedere tamponi e mettere in isolamento i pazienti sospetti e i loro conviventi, cosa che inizialmente non potevamo fare”. Ma non può bastare: “Speravamo che le istituzioni avessero focalizzato il problema, però non è prevista una cosa fondamentale come l’aumento del personale”. Sotto accusa c’è il decreto Rilancio che destina alla sanità territoriale 1 miliardo e 300 milioni di euro, con finanziamenti per creare infermieri di quartiere (anche se solo 1 ogni 9mila abitanti) e nessuna nuova borsa per l’organico dei medici. “Già prima dell’emergenza c’era carenza, ora dobbiamo far fronte ai tanti decessi e alle pensioni. In molti hanno combattuto e ora si ritireranno”. A Bergamo, ad esempio, su 600 camici bianchi, 150 si sono ammalati e 6 sono morti. “Entro la fine dell’anno ne mancheranno un centinaio: le sedi vacanti già pubblicate sono 80, ma solo 20 sono state coperte”. Tutto questo in una Regione dove, come segnalato dalla Corte dei conti, tra il 2012 e il 2018 i medici di famiglia sono passati ad avere fino a 1400 pazienti in carico, segnando un record in Italia. “Senza investire sul personale non può essere un rilancio”, conclude Pedrini.

Ma perché in Lombardia parliamo di “isolamento” dei medici? A mancare sono le aggregazioni, quelle che avrebbero dovuto essere i PreSSt e che nelle altre Regioni sono le case della salute. Qui l’11% ha uno studio da solo (il 4% in Emilia-Romagna, il 10% in Veneto) e il 40% lavora in gruppo con altri colleghi e condivide sede e attrezzature (contro il 72% dell’Emilia-Romagna e il 60% del Veneto). A citare i dati raccolti dall’osservatorio Cergas-Bocconi è Michele Usuelli, medico e consigliere regionale di +Europa/Radicali: “Dicono gli esperti che il virus fosse in Lombardia almeno dal 10 gennaio. Quindi, per almeno 40 giorni, i medici di base hanno visto polmoniti strane e la notizia non è arrivata al centro di comando”. Questo perché, sostiene Usuelli, “dalla riforma Maroni in poi, i medici lavorano da soli e quando provano a segnalare alle ATS è come se comunicassero con un sordo. Va abbandonata l’impostazione ospedalocentrica, la sanità territoriale non è un orpello. E l’infettivologia è una branca della ricerca da implementare”. Per uscirne, continua, “non basta uno schiocco delle dita. Serve un’alleanza terapeutica con i soldati semplici e ricreare innanzitutto un legame di fiducia”. Non è un caso che oltre 400 medici lombardi abbiano firmato una petizione perché fosse Usuelli, il collega prima che il politico, a guidare la commissione d’inchiesta covid. “Credo”, osserva mentre ancora si deve designare un presidente, “sia un segnale da non sottovalutare”.

Quando il pubblico inizierà a pensare alla riabilitazione dei pazienti covid? – Per arginare un’eventuale nuova ondata, fondamentale sarà appunto la comunicazione. Un medico di base difficilmente riesce a parlare con il collega che riceve il paziente in ospedale. Una difficoltà che con l’emergenza si è accentuata e che ora, con pazienti guariti da covid che escono dai reparti e hanno bisogno di riabilitazione, rischia di diventare un ulteriore problema. “Possibile”, racconta il pneumologo di un importante ospedale del Milanese, “che non sia ancora stato previsto un percorso riabilitativo per chi esce dai reparti? Hanno polmoni compromessi, vanno seguiti ancora e molto di più. Eppure non abbiamo mai avuto un confronto con i medici di famiglia”. Alcuni ospedali si sono auto-organizzati con progetti, finanziati dalle donazioni dei cittadini, per garantire il cosiddetto follow-up. In Lombardia c’è un solo centro pubblico Irccs per la cura delle patologie respiratorie (Inrca di Casatenovo) e ora, per accogliere i pazienti covid, ha bisogno di ristrutturazioni. Se non riusciranno a finire in tempo? Rimangono, ancora una volta, solo i privati.

Il caos dei contagiati seguiti a domicilio e le USCA mai attuate – Uno dei tasti dolenti dell’emergenza è la gestione dei pazienti covid a casa. Il governo lo ha capito il 9 marzo che bisognava fermare i ricoveri e ha chiesto alle Regioni di creare Unità speciali di continuità assistenziale (USCA): squadre di medici e\o infermieri, create a partire dalle già esistenti guardie mediche, e che coprano ciascuna un’area di circa 50mila abitanti. Bello sulla carta, di fatto però, in Lombardia non c’è mai stato un numero sufficiente né di personale né di protezioni per adeguarsi. Del resto, per un sistema poco strutturato sul territorio, è difficile creare nuove équipe nel mezzo di una pandemia. Così in Emilia-Romagna hanno coperto il 91% del territorio, in Toscana il 52, in Veneto il 49 e in Lombardia solo il 25% con 47 unità create sulle 200 previste (dati Alterales-Università Cattolica). Il governo col decreto Rilancio insiste perché siano attivate altre USCA, ma non è nella lista delle priorità lombarde. “Di fronte a un diritto disatteso”, protesta il consigliere M5s Marco Fumagalli, “i sindaci devono pretendere che vengano costituite. Qui da sempre distruggono la sanità pubblica per interessi politici”.

La risorsa sprecata dell’assistenza domiciliare: in ritardo e senza norme condivise. “Così è l’anarchia” – In assenza delle USCA, si è corso ai ripari attivando un altro strumento fondamentale: l’ADI COVID. Ovvero l’assistenza domiciliare integrata (ADI), servizio normalmente fornito da enti gestori esterni (in maggior parte privati, come ad esempio cooperative) che è stato convertito in fretta e furia per assistere da casa i contagiati. Così dicono gli annunci da settimane, ma se in alcune zone la copertura ha retto, in altre è scoppiato il caos. “Ci hanno chiesto la disponibilità a marzo, ma l’autorizzazione a partire è arrivata solo il 20 aprile”, raccontano due operatrici della città metropolitana di Milano. Ben oltre il picco di contagi. “Ci servivano Dpi, ma a causa dei blocchi non riuscivamo a far arrivare gli ordini. Abbiamo chiesto aiuto ad ATS, ma senza esito. Finché tra fine aprile e metà maggio ci hanno aiutato con due forniture di mascherine. Meglio di niente, ma neanche 1/4 di quello che ci servirebbe”.

Ogni ente insomma si è dovuto attrezzare autonomamente, senza avere incrementi di budget e senza sapere se verrà mai rimborsato. Ma non solo. La Regione ha prodotto due delibere (23 marzo – 7 maggio) sull’assistenza domiciliare, ma non ha mai fornito norme condivise sul trattamento dei casi. “Ci siamo dovuti inventare le procedure”, continuano. “Il modello ADI è scardinato: non c’è la valutazione iniziale dei bisogni del paziente e l’ente gestore riceve una mail con il numero di visite da fare”. E se ne servono di più? “O il paziente non le riceve o le facciamo gratis”. La sensazione è che “manchi una cabina di regia” e, se in condizioni normali si può ragionare sulle soluzioni, in mezzo a una pandemia le conseguenze sono pericolose sia per i malati che per i sanitari.

Gli esempi dei disagi sono decine. “Da maggio”, raccontano ancora le operatrici, “è previsto che possiamo fare il tampone ai nostri assistiti. L’ATS ci fornisce il materiale, però poi siamo noi a dover trovare un laboratorio disponibile per l’analisi. Cioè dobbiamo implorare una collaborazione con gli ospedali, già sommersi dalle richieste. Per fortuna che dovremmo essere il braccio operativo che impedisce il sovraffollamento degli ospedali. Così siamo fuori uso”. Poi ci sono le difficoltà di monitoraggio dei casi. “Ogni giorno ci viene richiesto di inviare una mail all’ATS per verificare quanti pazienti covid abbiamo in carico. Il paradosso? Dobbiamo scriverla anche se il numero è zero”. Quindi, tutta la città metropolitana di Milano fa riferimento a un unico indirizzo email che riceve sia le segnalazioni in entrata dei medici di base (che chiedono attivazione di USCA o ADI COVID) e quelle dell’ADI COVID stessa. Questo perché alcune piattaforme di condivisione dati sono partite, altre ancora no, senza un vero coordinamento. Il 24 marzo scorso è stata promessa la distribuzione di un kit telemonitoraggio con “telefonino, saturimetro e termometro”. Ma gli esemplari, se esistono, sono introvabili. “E’ una situazione di anarchia”, chiudono le operatrici. “E siamo costretti ad aiutarci tra noi enti. Così è stato in piena emergenza, quando non potevamo più assistere i pazienti sospetti positivi. Allora abbiamo agito seguendo un senso di responsabilità civica, cercando di affidarli a chi avesse le protezioni per aiutarli. Non potevamo mollarli senza cure, ma nessuno ci aveva detto di non farlo”.

Insomma, che siano medici di base, operatori delle USCA o lavoratori dell’assistenza domiciliare il racconto finisce sempre con la stessa frase: “Lavorare così è demoralizzante”. Sapere che serve fare di più per prevenire una nuova ondata di contagi, non sapere come farsi ascoltare.

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