La sanità pubblica va riorganizzata, ma quale modello seguire? Vi dico la mia

In questo momento, nel Sistema Sanitario Nazionale pubblico, sottoposto al violento attacco della seconda ondata di pandemia da Covid-19, ci sentiamo tutti sulle “sponde del Piave”: ci rendiamo conto di combattere al meglio delle nostre possibilità come medici, ma con gravissime lacune sul piano organizzativo-gestionale. Temo che queste lacune ci obbligheranno ad una revisione profonda del più bel dono che abbiamo ricevuto in eredità dai nostri Padri costituenti, ma che, nel corso del tempo, abbiamo svilito e mortificato sin quasi a perderlo: il Sistema Sanitario Nazionale pubblico, universale e solidale.

Innanzitutto, stiamo combattendo senza un unico comando in capo – come lo fu all’epoca il napoletano Diaz – ma, a causa delle regionalizzazione del Ssn, con ben 21 generali di brigata del tutto svincolati da un rigido controllo centralizzato e tra essi sono facilmente riconoscibili gli eredi del Cadorna che attribuiva tutte le colpe delle sconfitte alla viltà dei soldati e non agli errori ed alle incapacità dei generali. Questo sin dall’inizio ha comportato risultati completamente differenti sui vari campi di battaglia. Laddove, per motivi di scelte politico-organizzative, non si era distrutta la rete della Medicina territoriale pubblica (Veneto), il combattimento è risultato certamente più efficace e ha determinato una notevole riduzione dei morti sul campo (diversamente che in Lombardia).

Da tempo la Fondazione Gimbe, con lodevole impegno, ha sollevato il problema della necessità di una migliore ri-organizzazione innanzitutto politico-gestionale del Ssn per poterlo salvare e ha rimesso in discussione i modelli organizzativi di riferimento. Il nostro Ssn nasce esattamente 42 anni fa. La Legge 883 del 23 dicembre 1978 lo ha istituito sulla base di tre principi cardine: l’universalità, l’uguaglianza e l’equità. Una tappa fondamentale per lo sviluppo della sanità pubblica italiana, che ancora oggi spicca in Europa e nel mondo per il suo carattere universalistico e che affonda le proprie radici nell’articolo 32 della Costituzione: la nostra Carta, va ricordato, è stata la prima nel Vecchio Continente a riconoscere e mettere nero su bianco il diritto alla salute.

La politica, in questi 42 anni, però si è appropriata, senza efficiente contrasto dei medici, di tutta la progressione di carriera dei medici pubblici, i cui vertici gestionali, ma anche professionali, sono stati rigidamente selezionati non su base meritocratica pura, ma innanzitutto sulla base del rapporto fiduciario assoluto con il proprio datore di incarico, cioè il direttore generale delle Asl e delle Aziende Ospedaliere, a loro volta espressione diretta del governo Regionale, in tutte le Regioni di Italia.

Questo modello organizzativo universalistico, cosiddetto “Beveridge”, nato in Inghilterra nella seconda metà dell’Ottocento, non era e non è però l’unico modello organizzativo sanitario di riferimento nel mondo. In vigore sino al 1978 in Italia e ancora oggi in Germania, esiste il cosiddetto modello “Bismarck”, nato anch’esso nella seconda metà dell’Ottocento per volontà dell’austero e guerrafondaio cancelliere tedesco che, temendo l’eccessiva diffusione politica del sistema del “mutuo soccorso”, nato con i sindacati degli operai e di ispirazione socialista, obbligò tutti i lavoratori ad iscriversi ad una mutua per l’assistenza sanitaria, sotto il rigido controllo dello Stato.

Fino al 1978 questo modello (le nostre “mutue”) era vigente ed operava con discreti risultati anche da noi in Italia, fino alle “prodezze” portate sullo schermo del dottor Guido Terzilli, medico della mutua, e alle indubbie disuguaglianze sociali che questo Sistema determinava in funzione delle ben differenti possibilità di finanziamento delle varie mutue. Il primo scopo della istituzione del dl 833 è stato infatti quello di superare tutte le disuguaglianze sociali che il modello mutualistico determinava, ma la carenza di controlli, voluta nel tempo dalla stessa politica che si è impossessata del governo del Ssn, di fatto, ne ha creato anche di peggiori, come stiamo subendo in questi giorni.

Un modello mutualistico puro impone la presenza di un lavoro regolare, dichiarato e dignitosamente remunerato proprio per consentire la quota di finanziamento obbligatoria della Sanità. Il nostro modello sanitario, universale ed omnicomprensivo a prescindere dalla presenza di un lavoro dichiarato e dignitosamente retribuito, ha contribuito ampiamente alla diffusione incontrollata ed ormai eccessiva di lavoratori precari e/o “a nero”, retribuiti malissimo sulla base del fatto che l’assistenza sanitaria è comunque garantita a tutti.

Oggi, in presenza di una pandemia, non solo scopriamo quante risorse l’evasione fiscale abbia sottratto al Ssn, ma soprattutto abbandoniamo alla fame o alla mancanza di cure, un grandissimo numero di cittadini lavoratori “a nero”, sovraccaricando e mandando al collasso anche il Ssn. Dobbiamo in tempi rapidi riflettere e riorganizzare con profonde modificazioni rispetto all’attuale tutto il Ssn come conseguenza di una riorganizzazione della nostra società complessiva.

Una sanità universalistica ma senza adeguati e stringenti controlli favorisce l’evasione fiscale e la presenza di un numero eccessivo di lavoratori “a nero”, al contrario del sistema mutualistico puro che rende impossibile dare lavoro senza dichiararlo, proprio per garantire un minimo di assistenza sanitaria. Quanto sia diventata eccessiva e grave la nostra evasione fiscale e quanto essa incida direttamente anche sulla sanità distruggendo il nostro ambiente di vita e di lavoro lo abbiamo scoperto tutti in questi anni con l’ingravescente fenomeno delle “Terre dei Fuochi” in tutta Italia che nascono e si auto-mantengono grazie al “lavoro nero” e quindi allo smaltimento dei rifiuti industriali tossici.

Covid-19 è un mostro assassino e sta mettendo in luce tutte le contraddizioni gestionali non solo del nostro Ssn ma di tutta la nostra organizzazione sociale. Siamo obbligati sin d’ora a pensare a come riorganizzare con efficienza ed efficacia, in trasparenza, questo meraviglioso dono dei nostri Padri costituenti, il Sistema Sanitario Nazionale, considerando anche il sistema mutualistico “alla tedesca” che vede, con l’obbligo di contribuzione correlato alla retribuzione per il finanziamento del sistema, un efficace strumento utile a combattere la nostra piaga sociale maggiore e più pericolosa anche per il nostro ambiente: l’evasione fiscale.