Massa Carrara, l’errore dell’infermiera che ha iniettato quattro dosi Pfizer a una 23enne: “Non ho inserito la fisiologica nel flaconcino”

Il sovradosaggio è di 4 volte superiore alla prescrizione e non sei come sembrava inizialmente: un particolare che fa tirare un sospiro di sollievo perché questa eventualità è presente nella sperimentazione del composto senza conseguenze per gli immunizzati. La ragazza - in osservazione - intervistata dal Corriere: "Perdono l'infermiera"

Massa Carrara, non sei ma quattro dosi Pfizer alla 23enne. L’infermiera: “Non ho inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino”

Sono quattro e non sei le dosi di vaccino Pfizer-Biontech somministrate alla 23enne tirocinante di psicologia clinica a Massa (Massa Carrara) domenica scorsa. Un particolare che fa tirare un sospiro di sollievo perché il sovradosaggio fino a quattro volte è presente nella sperimentazione del composto senza conseguenze per gli immunizzati. La novità è emersa nel corso dell’audit interno effettuato dall’Asl Toscana nord ovest e terminato nella serata di ieri (10 maggio) all’ospedale Apuane di Massa, nel corso del quale è stato analizzato in maniera accurata il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (circa 0,15 ml) come fa sapere una nota la stessa Asl.

La fiala, spiega sempre la Asl, contiene all’origine 0,45 ml di siero quindi, tolto il quantitativo di soluzione vaccinale ancora presente, circa 0,15 ml, “è in realtà di circa 0,30 ml, corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech” il dosaggio iniettato per errore alle 23enne. “Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi – sottolinea la Asl – è importante perché la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari”. Nell’eventualità delle sei dosi, come spiegato ieri dalla stessa Asl, sarebbe stato il primo caso al mondo.

L’Azienda sanitaria spiega che l’audit “ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale”. È accaduto quello che la Asl definisce “scivolone cognitivo” durante la preparazione del vaccino, “a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un’attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi“. Quanto alle condizioni della giovane “sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di immunologia di Careggi”.

Nell’audit l’infermiera che ha iniettato la dose quadrupla ha proprio spiegato questo: “Non ho inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino non ho quindi eseguito il passaggio della diluizione e ho aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale”. L’Azienda sta lavorando per potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori. “Ho preso il flacone e ho riempito la siringa – ha detto l’infermiera – convinta che la soluzione fosse già stata diluita poi, dopo aver inoculato la dose, mi sono accorta che c’erano altre cinque siringhe e ho capito che il vaccino non era stato diluito come da procedura»” ha dichiarato la professionista che quando si è accorta dell’errore ha avuto quasi un malore. La 23enne comunque ha fatto sapere che non presenterà una denuncia penale e che in caso di conseguenze per la sua salute verrà valutata una causa civile. In un’intervista al Corriere della Sera ha detto: “Ho paura e mi fa male tutto, ma perdono l’infermiera”.