Giornata dell’aborto sicuro: l’Italia in ritardo su quello farmacologico. La somministrazione in ambulatori e consultori? (Quasi) mai attivata

• di Eleonora Cirant
• 28 Settembre 2021

È passato un anno dalla circolare del ministero della Salute che ha eliminato (di fatto), anche in Italia, l’obbligo di ricovero per l’aborto farmacologico. Ma finora è cambiato poco o niente. Le nuove linee di indirizzo, pubblicate ad agosto 2020, hanno segnato un passaggio importante: hanno spostato il limite per l’uso dei farmaci da 7 a 9 settimane di gestazione e consentito la somministrazione in ambulatorio o consultorio. Al momento però, solo tre Regioni hanno iniziato ad attivarsi (Toscana, Lazio e presto Emilia-Romagna), per il resto rimangono parole sulla carta. Eppure l’aborto farmacologico è raccomandato per gli aborti precoci (entro le prime 12 settimane di gestazione) nelle linee guida dell’Organizzazione mondiale della sanità, che nel 2005 ha incluso mifepristone e misoprostolo nella lista dei farmaci essenziali per la salute. In Italia si è cominciato a parlarne nel 1989 per iniziativa della socialista Elena Marinucci, ma è stato introdotto solo nel 2009 e con forti limitazioni. Mancano i medici, le competenze e le volontà. E anche se, in molti casi, l’aborto farmacologico potrebbe permettere di arginare gli effetti dell’obiezione di coscienza e decongestionare gli ospedali, il sistema sanitario italiano continua a non volerci puntare davvero. Oggi 28 settembre, in occasione della Giornata internazionale dell’aborto legale e sicuro, ilfattoquotidiano.it pubblica l’inchiesta sullo stato dell’aborto farmacologico in Italia.

Cosa è successo in Europa dopo il Covid – In Inghilterra e in Francia l’aborto volontario con farmaci è stato interamente de-ospedalizzato durante la prima ondata di pandemia, a marzo 2020, con l’invio di mifepristone e misoprostolo a casa e il monitoraggio medico a distanza, in telemedicina. In Inghilterra l’intergruppo parlamentare sulla salute sessuale e riproduttiva ha chiesto che le misure introdotte in pandemia per consentire la telemedicina per l’aborto fino a 9 settimane siano rese permanenti ed ha ha avviato a luglio ‘21 un gruppo di lavoro interdisciplinare per discutere di come la telemedicina possa favorire l’accesso ai servizi per l’aborto. Lo fa appellandosi ad uno studio su oltre 50.000 aborti prima e dopo queste misure in Inghilterra e Irlanda, che ha consentito di concludere che l’aborto telemedico è efficace, sicuro, accettabile e che favorisce l’accesso alle cure.

Il lento cammino dell’Italia e le disparità fra Regioni – In Italia, dove l’aborto è stato legalizzato nel 1978, il cammino dell’aborto farmacologico procede lentamente. Nel 2019, come si legge nella più recente Relazione annuale sull’applicazione della legge 194/78, è stato fatto con metodo farmacologico il 27,8% del totale delle IVG, con un incremento rispetto al 2018. La variabilità fra le Regioni è molto ampia e oscilla dallo 0,3% del Molise al 45,6% del Piemonte. Le Regioni in cui le percentuali sono più alte sono quelle in cui professionisti e professioniste hanno spinto ad organizzare il servizio nel proprio ospedale (talora assumendosi rischi nel forzare l’inerzia delle strutture), in cui c’è stata la disponibilità politica ad aprire tavoli di lavoro regionali per la definizione di protocolli, in cui movimenti e associazioni hanno tenuto alta l’attenzione dell’opinione pubblica. La fatica con cui si fa strada la procedura farmacologica è peraltro solo uno degli aspetti in cui si manifesta l’arretratezza dei servizi sanitari italiani in materia di interruzioni volontarie di gravidanza, considerando che ancora nel 2019 il 10,9% degli interventi chirurgici veniva fatto con raschiamento, una tecnica obsoleta e rischiosa.

I ritardi e l’assenza di protocolli – A un anno dalla pubblicazione delle nuove linee di indirizzo sull’aborto farmacologico da parte del Ministero della salute, solo Toscana, Emilia Romagna, Lazio ed Umbria hanno recepito formalmente le linee di indirizzo ministeriali. Toscana e Lazio hanno strutturato protocolli operativi, mentre in Emilia Romagna dovrebbero essere pubblicati entro qualche settimana, come ha dichiarato a ilfattoquotidiano.it l’assessorato alla sanità. Nella più recente Relazione annuale sull’applicazione della legge 194/78 è scritto che, a dicembre 2020, 13 Regioni avevano intenzione di iniziare nel 2021 ad applicare l’utilizzo di mifepristone e prostaglandine in ambulatorio extra-ospedaliero, collegato con una struttura ospedaliera: 4 solo in consultorio familiare, 2 solo in ambulatorio e 7 in entrambe le strutture. 3 Regioni stavano ancora valutando cosa fare (non è specificato quali e dal Ministero non abbiamo ricevuto risposte in merito). Uno sguardo alle due Regioni più virtuose può dare un’idea delle difficoltà in corso.

Il caso virtuoso 1: come funziona in Toscana nonostante la carenza di personale – In Toscana è stato approvato il Documento clinico operativo per l’attuazione del Protocollo per l’interruzione volontaria di gravidanza farmacologica ambulatoriale, che introduce “l’effettuazione della IVG farmacologica, in regime ambulatoriale presso poliambulatori pubblici adeguatamente attrezzati, ospedalieri o territoriali, funzionalmente collegati con gli ospedali, e autorizzati dalla Regione” e che stabilisce che i consultori principali devono garantire le fasi pre- e post-IVG. Cosa sta succedendo, nei fatti? Lo racconta a ilfattoquotidiano.it Barbara del Bravo, ginecologa dell’Ospedale Lotti di Pontedera. “Nessun ambulatorio lo fa. A Firenze lo fa il presidio Palagi, una struttura territoriale che svolge attività specialistiche ambulatoriali e in day hospital. Attualmente l’attuazione dell’IVG a livello consultoriale non è ancora una realtà anche se ci stiamo lavorando. Il tentativo di portare sul territorio l’IVG farmacologica è limitato dalla carenza cronica di personale e anche dal fatto che bisogna acquisire una competenza nella procedura tale che siano fugati i timori di una gestione extraospedaliera. La percezione che l’ospedale sia una situazione più protetta è molto diffusa. In ospedale seguiamo il protocollo regionale, secondo cui la donna viene il primo giorno, si apre una cartella ambulatoriale e le viene consegnato il mifepristone dentro la struttura ospedaliera. Dopo la prima somministrazione la donna va via, poi ritorna dopo 48 ore, prende 400 mg. di Cytotec (prostaglandine) e contestualmente viene somministrata terapia antidolorifica. Dopo un breve periodo di osservazione va a casa. Il problema è che tra 7 e 9 settimane una seconda dose da 400 mg aiuta tantissimo a completare l’aborto, come del resto prevedono le linee guida della Organizzazione mondiale della sanità (secondo cui la somministrazione ottimale, tra 7 e 9 settimane, è di 800 mg). In questi casi sarebbe necessario poter mandare a casa le donne dando loro una dose aggiuntiva da assumere a domicilio qualche ora dopo la prima. Siccome questo non è codificato nei nostri protocolli, stiamo cercando di modificarli”.

Il caso virtuoso 2: in Lazio si punta su ambulatori e consultori – In Lazio è stato emanato a dicembre 2020 il Protocollo operativo per la interruzione volontaria della gravidanza del primo trimestre con mifepristone e prostaglandine, in regime ambulatoriale o di DH (day hospital). È stato istituito un tavolo tecnico regionale che ha avuto il compito di redigere il protocollo e che si riunisce ancora periodicamente per la sua messa a punto e per la diffusione della procedura nelle diverse Asl della regione. Ne fa parte Patrizia Magliocchetti, direttrice della UOC (Unità Operativa Complessa) TSDEE (Tutela Salute Donna Età Evolutiva), che comprende e coordina i 20 Consultori Familiari distribuiti sul territorio della ASL Roma 2, dal Municipio 4 al 9, che spiega a ilfattoquotidiano.it come stanno procedendo i lavori. “Per l’accreditamento del regime ambulatoriale, i presidi devono possedere alcuni requisiti e i primi ad essere accreditati sono stati alcuni ambulatori e consultori Asl Roma 1 e Roma 2. In particolare per la Roma 2 sono stati accreditati 2 consultori e un ambulatorio posto all’interno di una casa della salute. Il consultorio familiare è ai sensi della legge 194/78, il luogo fisico in cui una donna che intende interrompere una gravidanza si rivolge in prima istanza. I consultori sono posti in rete tra di loro e con altri servizi, sia territoriali che ospedalieri. Pertanto una volta che la donna ha espresso la sua determinazione nel voler proseguire il percorso di interruzione della gravidanza, l’equipe fornisce dettagliate informazioni sulle modalità e tempi di intervento. Attraverso la rete, la donna viene indirizzata presso il presidio che risponde alle esigenze espresse dalla donna. In consultorio il misoprostolo viene consegnato alla donna durante il corso della somministrazione di mifepristone, che invece deve essere assunto in presenza dell’operatore. L’assunzione del misoprostolo avviene a circa 48 ore di distanza, presso il proprio domicilio. Fino ad ora le richieste di informazioni pervenute sono ancora abbastanza contenute. La procedura è di recente introduzione quindi, come per altre procedure, è richiesto del tempo affinché raggiunga le proprie potenzialità di applicazione”.

L’aborto farmacologico “arma” contro l’obiezione di coscienza. Ma serve la telemedicina – Come aveva prefigurato Elena Marinucci nel 1989, svincolare l’interruzione di gravidanza dall’ospedale consentirebbe di ridurre l’impatto dell’obiezione di coscienza e, alle donne, di gestire la procedura con una discreta dose di autonomia, soprattutto in modalità di supporto medico a distanza, ovvero in telemedicina. Le Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina, pubblicate dal Ministero solo il 27 ottobre 2020 e recepite il 17 dicembre dalla conferenza Stato-Regioni, sollecitano ad attivare strumenti di sanità digitale in quanto rappresentano “un’opportunità unica per un servizio sanitario più in linea con i tempi e le necessità individuali e dell’organizzazione”, in linea con le indicazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità che attribuisce alla telemedicina un ruolo fondamentale per raggiungere le priorità di salute pubblica. Nonostante questo, il Ministero non ha incluso la telemedicina per aborto farmacologico nelle linee di indirizzo promulgate ad agosto 2020, contrariamente a quanto richiesto dalla Sigo durante la fase più critica dell’emergenza pandemica.

Gli svantaggi delle procedure farmacologiche: perché ci vuole libertà di scelta – Va detto, infine, che la procedura farmacologica comporta anche svantaggi rispetto a quella chirurgica: è più lunga, visto che si protrae per tre giorni; comporta l’uso di antidolorifici; per viverla con agio, la donna deve poter fare affidamento su un luogo tranquillo e gli ambienti domestici, spesso, non lo sono. Si tratta quindi di garantire alle donne la possibilità di scegliere il metodo più vicino ai loro bisogni. Inoltre è fondamentale che siano accompagnate, anche se a distanza, da persone preparate e, nel contesto italiano, la formazione dei medici è al momento scarsa. Come in passato con i gruppi di self-help, anche oggi le donne si organizzano in gruppi di auto-mutuo-aiuto per supportarsi a vicenda e scambiarsi informazioni che non sempre sono fornite nel contesto del sistema sanitario nazionale. È quanto avviene sul gruppo Telegram IVG – Spazio alle donne, dove si può essere aiutate con consigli di chi è già passata dalla stessa esperienza e da supporto medico fornito da ginecologhe, ostetriche e persone formate all’accompagnamento all’aborto.